SAMPLE
ਦੰਦਾਂ ਦੇ ਡਿਸਚਾਰਜਰਾਂ ਲਈ ਇੱਕ ਵਾਰ ਦੀ ਪਾਲਣਾ ਰਿਪੋਰਟ
40 CFR 441.50 ਦੀ ਪਾਲਣਾ ਕਰਨ ਲਈ
ਡੈਂਟਲ ਆਫਿਸ ਸ਼੍ਰੇਣੀ ਲਈ ਨਿਕਾਸ ਸੀਮਾਵਾਂ ਦਿਸ਼ਾ-ਨਿਰਦੇਸ਼ ਅਤੇ ਮਿਆਰ
ਨਿਰਦੇਸ਼:
ਹੇਠਾਂ ਇੱਕ ਨਮੂਨਾ ਫਾਰਮ ਹੈ ਜਿਸ ਵਿੱਚ ਘੱਟੋ-ਘੱਟ ਜਾਣਕਾਰੀ ਸ਼ਾਮਲ ਹੈ ਜੋ ਦੰਦਾਂ ਦੀਆਂ ਸਹੂਲਤਾਂ ਨੂੰ ਡੈਂਟਲ ਆਫਿਸ ਸ਼੍ਰੇਣੀ ("ਡੈਂਟਲ ਅਮਲਗਮ ਨਿਯਮ") ਲਈ ਐਫਲੂਐਂਟ ਸੀਮਾਵਾਂ ਦਿਸ਼ਾ-ਨਿਰਦੇਸ਼ਾਂ ਅਤੇ ਮਿਆਰਾਂ ਦੁਆਰਾ ਲੋੜੀਂਦੀ ਇੱਕ-ਵਾਰੀ ਪਾਲਣਾ ਰਿਪੋਰਟ ਵਿੱਚ ਜਮ੍ਹਾਂ ਕਰਾਉਣੀ ਚਾਹੀਦੀ ਹੈ। ਕੁਝ ਦੰਦਾਂ ਦੀਆਂ ਸਹੂਲਤਾਂ ਨੂੰ ਇੱਕ-ਵਾਰੀ ਪਾਲਣਾ ਰਿਪੋਰਟ ਜਮ੍ਹਾਂ ਕਰਾਉਣ ਦੀ ਲੋੜ ਨਹੀਂ ਹੈ। ਵੇਖੋ ਲਾਗੂ ਹੋਣ ਵਾਲਾ ਭਾਗ (§ 441.10) ਇਹ ਨਿਰਧਾਰਤ ਕਰਨ ਲਈ ਕਿ ਕੀ ਤੁਹਾਡੀ ਸਹੂਲਤ ਨੂੰ ਇੱਕ ਵਾਰ ਦੀ ਪਾਲਣਾ ਰਿਪੋਰਟ ਜਮ੍ਹਾ ਕਰਨ ਦੀ ਲੋੜ ਹੈ।
ਦੰਦਾਂ ਦੀਆਂ ਸਹੂਲਤਾਂ ਲਈ ਨੋਟ: ਇਸ ਫਾਰਮ ਨੂੰ ਨਾ ਭਰੋ ਅਤੇ ਨਾ ਹੀ ਜਮ੍ਹਾਂ ਕਰੋ ਜਦੋਂ ਤੱਕ ਕਿ ਤੁਹਾਡੀ ਕੰਟਰੋਲ ਅਥਾਰਟੀ ਦੁਆਰਾ ਅਜਿਹਾ ਕਰਨ ਦਾ ਨਿਰਦੇਸ਼ ਨਾ ਦਿੱਤਾ ਜਾਵੇ। ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਇਹ ਨਿਰਧਾਰਤ ਕਰਨ ਲਈ ਆਪਣੀ ਕੰਟਰੋਲ ਅਥਾਰਟੀ ਨਾਲ ਸੰਪਰਕ ਕਰੋ ਕਿ ਕਿਹੜਾ ਫਾਰਮ ਵਰਤਣਾ ਹੈ। ਤੁਹਾਡੀ ਕੰਟਰੋਲ ਅਥਾਰਟੀ ਤੁਹਾਡੀ ਗੰਦੇ ਪਾਣੀ ਦੀ ਸਹੂਲਤ, ਤੁਹਾਡੀ ਰਾਜ ਦੀ ਗੰਦੇ ਪਾਣੀ ਦੀ ਏਜੰਸੀ, ਜਾਂ ਯੂਐਸ ਈਪੀਏ ਖੇਤਰੀ ਦਫ਼ਤਰ ਹੋ ਸਕਦੀ ਹੈ। ਆਪਣੀ ਕੰਟਰੋਲ ਅਥਾਰਟੀ ਨੂੰ ਨਿਰਧਾਰਤ ਕਰਨ ਵਿੱਚ ਸਹਾਇਤਾ ਲਈ, ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਈਪੀਏ ਦੀ ਵੈੱਬਸਾਈਟ ਵੇਖੋ: www.epa.gov/eg/dental-efluent-guidelines.
ਆਮ ਜਾਣਕਾਰੀ
| ਸਹੂਲਤ ਦਾ ਨਾਮ | ||||||||
| ਦੰਦਾਂ ਦੀ ਸਹੂਲਤ ਦਾ ਭੌਤਿਕ ਪਤਾ | ||||||||
| ਸਿਟੀ: | ਰਾਜ: | ਜ਼ਿਪ: | ||||||
| ਮੇਲ ਭੇਜਣ ਦਾ ਪਤਾ | ||||||||
| ਸਿਟੀ: | ਰਾਜ: | ਜ਼ਿਪ: | ||||||
| ਸਹੂਲਤ ਸੰਪਰਕ | ||||||||
| ਫੋਨ: | ਈਮੇਲ: | |||||||
| ਮਾਲਕ(ਮਾਲਕਾਂ) ਦੇ ਨਾਮ: | ||||||||
| ਜੇਕਰ ਮਾਲਕ(ਮਾਲਕਾਂ) ਤੋਂ ਵੱਖਰੇ ਹਨ ਤਾਂ ਆਪਰੇਟਰਾਂ ਦੇ ਨਾਮ: | ||||||||
ਲਾਗੂ ਹੋਣ ਦੀ ਯੋਗਤਾ: ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਹੇਠ ਲਿਖਿਆਂ ਵਿੱਚੋਂ ਇੱਕ ਚੁਣੋ।
| ☐ | ਇਹ ਸਹੂਲਤ ਇਸ ਨਿਯਮ ਦੇ ਅਧੀਨ ਇੱਕ ਦੰਦਾਂ ਦਾ ਡਿਸਚਾਰਜ ਕਰਨ ਵਾਲਾ ਹੈ (40 ਸੀਐਫਆਰ ਭਾਗ 441) ਅਤੇ ਇਹ ਦੰਦਾਂ ਦੇ ਮਿਸ਼ਰਣ ਨੂੰ ਰੱਖਦਾ ਹੈ ਜਾਂ ਹਟਾਉਂਦਾ ਹੈ।
ਭਾਗ A, B, C, D, ਅਤੇ E ਪੂਰੇ ਕਰੋ |
| ☐ | ਇਹ ਸਹੂਲਤ ਇਸ ਨਿਯਮ ਦੇ ਅਧੀਨ ਇੱਕ ਦੰਦਾਂ ਦਾ ਡਿਸਚਾਰਜ ਕਰਨ ਵਾਲਾ ਹੈ ਅਤੇ (1) ਇਹ ਦੰਦਾਂ ਦਾ ਮਿਸ਼ਰਣ ਨਹੀਂ ਰੱਖਦਾ ਹੈ, ਅਤੇ (2) ਇਹ ਸੀਮਤ ਐਮਰਜੈਂਸੀ ਜਾਂ ਗੈਰ-ਯੋਜਨਾਬੱਧ, ਅਣਪਛਾਤੇ ਹਾਲਾਤਾਂ ਨੂੰ ਛੱਡ ਕੇ ਮਿਸ਼ਰਣ ਨੂੰ ਨਹੀਂ ਹਟਾਉਂਦਾ ਹੈ।
ਸਿਰਫ਼ ਭਾਗ E ਪੂਰਾ ਕਰੋ |
| (Also, ਜੇਕਰ ਲਾਗੂ ਹੋਵੇ ਤਾਂ ਚੁਣੋ) ਮਾਲਕੀ ਦਾ ਤਬਾਦਲਾ (§ 441.50(ਏ)(4)) | |
| ☐ | ਇਹ ਸਹੂਲਤ ਇਸ ਨਿਯਮ ਦੇ ਅਧੀਨ ਇੱਕ ਦੰਦਾਂ ਦਾ ਡਿਸਚਾਰਜ ਕਰਨ ਵਾਲਾ ਹੈ (40 ਸੀਐਫਆਰ ਭਾਗ 441) ਅਤੇ ਇਸਨੇ ਪਹਿਲਾਂ ਇੱਕ ਵਾਰ ਦੀ ਪਾਲਣਾ ਰਿਪੋਰਟ ਜਮ੍ਹਾਂ ਕਰਵਾਈ ਹੈ। ਇਹ ਸਹੂਲਤ ਮਾਲਕੀ ਦੇ ਤਬਾਦਲੇ ਦੇ ਕਾਰਨ ਇੱਕ ਨਵੀਂ ਇੱਕ ਵਾਰ ਦੀ ਪਾਲਣਾ ਰਿਪੋਰਟ ਜਮ੍ਹਾਂ ਕਰ ਰਹੀ ਹੈ ਜਿਵੇਂ ਕਿ § 441.50(ਏ)(4). |
ਸੈਕਸ਼ਨ ਏ
ਸਹੂਲਤ ਦਾ ਵੇਰਵਾ
| ਕੁਰਸੀਆਂ ਦੀ ਕੁੱਲ ਗਿਣਤੀ: | ||||
| ਕੁੱਲ ਕੁਰਸੀਆਂ ਦੀ ਗਿਣਤੀ ਜਿਨ੍ਹਾਂ 'ਤੇ ਨਤੀਜੇ ਵਜੋਂ ਗੰਦੇ ਪਾਣੀ ਵਿੱਚ ਅਮਲਗਾਮ ਮੌਜੂਦ ਹੋ ਸਕਦਾ ਹੈ (ਭਾਵ, ਕੁਰਸੀਆਂ ਜਿੱਥੇ ਅਮਲਗਾਮ ਰੱਖਿਆ ਜਾਂ ਹਟਾਇਆ ਜਾ ਸਕਦਾ ਹੈ): | ||||
| ਵਰਤਮਾਨ ਵਿੱਚ ਚਲਾਏ ਜਾ ਰਹੇ ਕਿਸੇ ਵੀ ਅਮਲਗਾਮ ਸੈਪਰੇਟਰ(ਆਂ) ਜਾਂ ਸਮਾਨ ਯੰਤਰ(ਵਾਂ) ਦਾ ਵੇਰਵਾ: | ||||
| ਹਾਂ ☐ | ਨਹੀਂ ☐ | ਇਸ ਸਹੂਲਤ ਨੇ 14 ਜੁਲਾਈ, 2017 ਤੋਂ ਪਹਿਲਾਂ ਕਿਸੇ ਵੀ ਮਾਲਕੀ ਅਧੀਨ ਅਮਲਗਾਮ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆ ਦੇ ਗੰਦੇ ਪਾਣੀ ਦਾ ਨਿਕਾਸ ਕੀਤਾ। | ||
ਸੈਕਸ਼ਨ ਬੀ
ਅਮਲਗਾਮ ਵਿਭਾਜਕ ਜਾਂ ਸਮਾਨ ਯੰਤਰ ਦਾ ਵੇਰਵਾ
| ☐ | ਦੰਦਾਂ ਦੀ ਸਹੂਲਤ ਨੇ ਇੱਕ ਜਾਂ ਇੱਕ ਤੋਂ ਵੱਧ ISO 11143 (ਜਾਂ ANSI/ADA 108-2009) ਅਨੁਕੂਲ ਅਮਲਗਾਮ ਸੈਪਰੇਟਰ (ਜਾਂ ਸਮਾਨ ਯੰਤਰ) ਸਥਾਪਿਤ ਕੀਤੇ ਹਨ ਜੋ ਹੇਠ ਲਿਖੀਆਂ ਕੁਰਸੀਆਂ 'ਤੇ ਸਾਰੇ ਅਮਲਗਾਮ ਵਾਲੇ ਕੂੜੇ ਨੂੰ ਕੈਪਚਰ ਕਰਦੇ ਹਨ ਜਿੱਥੇ ਅਮਲਗਾਮ ਪਲੇਸਮੈਂਟ ਜਾਂ ਹਟਾਉਣਾ ਹੋ ਸਕਦਾ ਹੈ: | ਕੁਰਸੀਆਂ: | |||
| ☐ | 14 ਜੂਨ, 2017 ਤੋਂ ਪਹਿਲਾਂ ਸਥਾਪਤ ਕੀਤੀ ਗਈ ਦੰਦਾਂ ਦੀ ਸਹੂਲਤ ਵਿੱਚ ਇੱਕ ਜਾਂ ਵੱਧ ਮੌਜੂਦਾ ਅਮਲਗਾਮ ਸੈਪਰੇਟਰ ਜੋ ਕਿ ਲੋੜਾਂ ਨੂੰ ਪੂਰਾ ਨਹੀਂ ਕਰਦੇ ਹਨ § 441.30(a)(1)(i) ਅਤੇ (ii) ਹੇਠ ਲਿਖੀਆਂ ਕੁਰਸੀਆਂ ਦੀ ਗਿਣਤੀ 'ਤੇ ਜਿੱਥੇ ਅਮਲਗਾਮ ਪਲੇਸਮੈਂਟ ਜਾਂ ਹਟਾਉਣਾ ਹੋ ਸਕਦਾ ਹੈ: | ਕੁਰਸੀਆਂ: | |||
| ਮੈਂ ਸਮਝਦਾ ਹਾਂ ਕਿ ਅਜਿਹੇ ਵਿਭਾਜਕਾਂ ਨੂੰ ਇੱਕ ਜਾਂ ਇੱਕ ਤੋਂ ਵੱਧ ਅਮਲਗਾਮ ਵਿਭਾਜਕਾਂ (ਜਾਂ ਸਮਾਨ ਯੰਤਰਾਂ) ਨਾਲ ਬਦਲਿਆ ਜਾਣਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ ਜੋ ਇਹਨਾਂ ਦੀਆਂ ਜ਼ਰੂਰਤਾਂ ਨੂੰ ਪੂਰਾ ਕਰਦੇ ਹਨ § 441.30(ਏ)(1) or § 441.30(ਏ)(2), ਉਹਨਾਂ ਦੀ ਉਪਯੋਗੀ ਜ਼ਿੰਦਗੀ ਖਤਮ ਹੋਣ ਤੋਂ ਬਾਅਦ, ਅਤੇ 14 ਜੂਨ, 2027 ਤੋਂ ਪਹਿਲਾਂ, ਜੋ ਵੀ ਜਲਦੀ ਹੋਵੇ। | |||||
| ਬਣਾਓ | ਮਾਡਲ | ਸਥਾਪਨਾ ਦਾ ਸਾਲ | |||
| ☐ | ਮੇਰੀ ਸਹੂਲਤ ਇੱਕ ਸਮਾਨ ਡਿਵਾਈਸ ਚਲਾਉਂਦੀ ਹੈ। | ||||
| ਬਣਾਓ | ਮਾਡਲ | ਸਥਾਪਨਾ ਦਾ ਸਾਲ | ਬਰਾਬਰ ਡਿਵਾਈਸ ਦੀ ਔਸਤ ਹਟਾਉਣ ਕੁਸ਼ਲਤਾ, ਜਿਵੇਂ ਕਿ ਨਿਰਧਾਰਤ ਕੀਤਾ ਗਿਆ ਹੈ § 441.30(a)(2)i- iii. | ||
ਸੈਕਸ਼ਨ ਸੀ
ਅਮਲਗਾਮ ਵਿਭਾਜਕ/ਬਰਾਬਰ ਯੰਤਰ ਦਾ ਡਿਜ਼ਾਈਨ, ਸੰਚਾਲਨ ਅਤੇ ਰੱਖ-ਰਖਾਅ
| ☐ | ਹ | ਮੈਂ ਪ੍ਰਮਾਣਿਤ ਕਰਦਾ ਹਾਂ ਕਿ ਅਮਲਗਾਮ ਸੈਪਰੇਟਰ (ਜਾਂ ਸਮਾਨ ਯੰਤਰ) ਨੂੰ ਡਿਜ਼ਾਈਨ ਕੀਤਾ ਗਿਆ ਹੈ ਅਤੇ ਇਸਨੂੰ ਸੰਚਾਲਿਤ ਅਤੇ ਰੱਖ-ਰਖਾਅ ਵਿੱਚ ਜ਼ਰੂਰਤਾਂ ਨੂੰ ਪੂਰਾ ਕਰਨ ਲਈ ਕੀਤਾ ਜਾਵੇਗਾ § 441.30 or § 441.40. | ||
| ਇੱਕ ਤੀਜੀ-ਧਿਰ ਸੇਵਾ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਇਸ ਸਹੂਲਤ ਨਾਲ ਇਕਰਾਰਨਾਮੇ ਅਧੀਨ ਹੈ ਤਾਂ ਜੋ ਇਹ ਯਕੀਨੀ ਬਣਾਇਆ ਜਾ ਸਕੇ ਕਿ ਸਹੀ ਸੰਚਾਲਨ ਅਤੇ ਰੱਖ-ਰਖਾਅ § 441.30 or § 441.40. | ||||
| ☐ | ਹ | ਤੀਜੀ-ਧਿਰ ਸੇਵਾ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਦਾ ਨਾਮ (ਜਿਵੇਂ ਕਿ ਕੰਪਨੀ ਦਾ ਨਾਮ) ਜੋ ਅਮਲਗਾਮ ਵਿਭਾਜਕ ਜਾਂ ਸਮਾਨ ਯੰਤਰ (ਜੇ ਲਾਗੂ ਹੋਵੇ): | ||
| ☐ | ਨਹੀਂ | ਜੇਕਰ ਕੋਈ ਨਹੀਂ ਹੈ, ਤਾਂ ਸੁਵਿਧਾ ਦੁਆਰਾ ਵਰਤੇ ਗਏ ਅਭਿਆਸਾਂ ਦਾ ਵੇਰਵਾ ਪ੍ਰਦਾਨ ਕਰੋ ਤਾਂ ਜੋ ਸਹੀ ਸੰਚਾਲਨ ਅਤੇ ਰੱਖ-ਰਖਾਅ ਨੂੰ ਯਕੀਨੀ ਬਣਾਇਆ ਜਾ ਸਕੇ। § 441.30 or § 441.40. | ||
| ਅਭਿਆਸਾਂ ਦਾ ਵਰਣਨ ਕਰੋ: | ||||
ਸੈਕਸ਼ਨ ਡੀ
ਸਰਵੋਤਮ ਪ੍ਰਬੰਧਨ ਅਭਿਆਸ (BMP) ਪ੍ਰਮਾਣੀਕਰਣ
| ☐ | ਉੱਪਰ ਦੱਸਿਆ ਗਿਆ ਡੈਂਟਲ ਡਿਸਚਾਰਜਰ ਹੇਠ ਲਿਖੇ BMPs ਨੂੰ ਲਾਗੂ ਕਰ ਰਿਹਾ ਹੈ ਜਿਵੇਂ ਕਿ ਵਿੱਚ ਦਰਸਾਇਆ ਗਿਆ ਹੈ § 441.30(ਅ) or § 441.40 ਅਤੇ ਅਜਿਹਾ ਕਰਨਾ ਜਾਰੀ ਰੱਖੇਗਾ।
|
ਭਾਗ ਈ
ਸਰਟੀਫਿਕੇਸ਼ਨ ਸਟੇਟਮੈਂਟ
| ਪ੍ਰਤੀ § 441.50(ਏ)(2), ਇੱਕ-ਵਾਰੀ ਪਾਲਣਾ ਰਿਪੋਰਟ ਇੱਕ ਜ਼ਿੰਮੇਵਾਰ ਕਾਰਪੋਰੇਟ ਅਧਿਕਾਰੀ, ਇੱਕ ਆਮ ਭਾਈਵਾਲ ਜਾਂ ਮਾਲਕ ਦੁਆਰਾ ਦਸਤਖਤ ਅਤੇ ਪ੍ਰਮਾਣਿਤ ਹੋਣੀ ਚਾਹੀਦੀ ਹੈ ਜੇਕਰ ਦੰਦਾਂ ਦੀ ਸਹੂਲਤ ਇੱਕ ਭਾਈਵਾਲੀ ਜਾਂ ਇੱਕਲੌਤੀ ਮਲਕੀਅਤ ਹੈ, ਜਾਂ ਇੱਕ ਅਧਿਕਾਰਤ ਪ੍ਰਤੀਨਿਧੀ ਦੁਆਰਾ ਜ਼ਰੂਰਤਾਂ ਦੇ ਅਨੁਸਾਰ § 403.12(l). | |||
| “ਮੈਂ ਇੱਕ ਜ਼ਿੰਮੇਵਾਰ ਕਾਰਪੋਰੇਟ ਅਧਿਕਾਰੀ, ਇੱਕ ਆਮ ਭਾਈਵਾਲ ਜਾਂ ਮਾਲਕ (ਜੇਕਰ ਸਹੂਲਤ ਇੱਕ ਭਾਈਵਾਲੀ ਜਾਂ ਇੱਕਲੌਤੀ ਮਾਲਕੀ ਹੈ), ਜਾਂ ਲੋੜਾਂ ਦੇ ਅਨੁਸਾਰ ਇੱਕ ਅਧਿਕਾਰਤ ਪ੍ਰਤੀਨਿਧੀ ਹਾਂ § ਉਪਰੋਕਤ ਨਾਮਿਤ ਦੰਦਾਂ ਦੀ ਸਹੂਲਤ ਦੇ 403.12(l) ਦੇ ਅਧੀਨ, ਅਤੇ ਕਾਨੂੰਨ ਦੇ ਜੁਰਮਾਨੇ ਦੇ ਤਹਿਤ ਪ੍ਰਮਾਣਿਤ ਕਰਦਾ ਹਾਂ ਕਿ ਇਹ ਦਸਤਾਵੇਜ਼ ਅਤੇ ਸਾਰੇ ਅਟੈਚਮੈਂਟ ਮੇਰੇ ਨਿਰਦੇਸ਼ਨ ਜਾਂ ਨਿਗਰਾਨੀ ਹੇਠ ਇੱਕ ਸਿਸਟਮ ਦੇ ਅਨੁਸਾਰ ਤਿਆਰ ਕੀਤੇ ਗਏ ਸਨ ਜੋ ਇਹ ਯਕੀਨੀ ਬਣਾਉਣ ਲਈ ਤਿਆਰ ਕੀਤਾ ਗਿਆ ਹੈ ਕਿ ਯੋਗ ਕਰਮਚਾਰੀ ਜਮ੍ਹਾਂ ਕੀਤੀ ਗਈ ਜਾਣਕਾਰੀ ਨੂੰ ਸਹੀ ਢੰਗ ਨਾਲ ਇਕੱਠਾ ਕਰਦੇ ਹਨ ਅਤੇ ਮੁਲਾਂਕਣ ਕਰਦੇ ਹਨ। ਸਿਸਟਮ ਦਾ ਪ੍ਰਬੰਧਨ ਕਰਨ ਵਾਲੇ ਵਿਅਕਤੀ ਜਾਂ ਵਿਅਕਤੀਆਂ, ਜਾਂ ਜਾਣਕਾਰੀ ਇਕੱਠੀ ਕਰਨ ਲਈ ਸਿੱਧੇ ਤੌਰ 'ਤੇ ਜ਼ਿੰਮੇਵਾਰ ਵਿਅਕਤੀਆਂ ਦੀ ਮੇਰੀ ਪੁੱਛਗਿੱਛ ਦੇ ਅਧਾਰ 'ਤੇ, ਜਮ੍ਹਾਂ ਕੀਤੀ ਗਈ ਜਾਣਕਾਰੀ, ਮੇਰੇ ਗਿਆਨ ਅਤੇ ਵਿਸ਼ਵਾਸ ਦੇ ਅਨੁਸਾਰ, ਸੱਚੀ, ਸਹੀ ਅਤੇ ਸੰਪੂਰਨ ਹੈ। ਮੈਂ ਜਾਣਦਾ ਹਾਂ ਕਿ ਗਲਤ ਜਾਣਕਾਰੀ ਜਮ੍ਹਾਂ ਕਰਨ ਲਈ ਮਹੱਤਵਪੂਰਨ ਸਜ਼ਾਵਾਂ ਹਨ, ਜਿਸ ਵਿੱਚ ਜਾਣਬੁੱਝ ਕੇ ਉਲੰਘਣਾ ਕਰਨ ਲਈ ਜੁਰਮਾਨਾ ਅਤੇ ਕੈਦ ਦੀ ਸੰਭਾਵਨਾ ਸ਼ਾਮਲ ਹੈ।" | |||
| ਅਧਿਕਾਰਤ ਪ੍ਰਤੀਨਿਧੀ ਦਾ ਨਾਮ (ਛਾਪਿਆ ਨਾਮ): | |||
| ਫੋਨ: | ਈਮੇਲ: | ||
| ਅਧਿਕਾਰਤ ਪ੍ਰਤੀਨਿਧੀ ਦੇ ਦਸਤਖਤ | ਮਿਤੀ | ||
ਧਾਰਨ ਦੀ ਮਿਆਦ; ਪ੍ਰਤੀ § 441.50(ਏ)(5)
| ਜਿੰਨਾ ਚਿਰ ਇਸ ਹਿੱਸੇ ਦੇ ਅਧੀਨ ਕੋਈ ਦੰਦਾਂ ਦੀ ਸਹੂਲਤ ਚੱਲ ਰਹੀ ਹੈ, ਜਾਂ ਜਦੋਂ ਤੱਕ ਮਾਲਕੀ ਤਬਦੀਲ ਨਹੀਂ ਹੋ ਜਾਂਦੀ, ਦੰਦਾਂ ਦੀ ਸਹੂਲਤ ਜਾਂ ਦੰਦਾਂ ਦੀ ਸਹੂਲਤ ਦੇ ਏਜੰਟ ਜਾਂ ਪ੍ਰਤੀਨਿਧੀ ਨੂੰ ਇਸ ਇੱਕ ਵਾਰ ਦੀ ਪਾਲਣਾ ਰਿਪੋਰਟ ਨੂੰ ਬਣਾਈ ਰੱਖਣਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ ਅਤੇ ਇਸਨੂੰ ਭੌਤਿਕ ਜਾਂ ਇਲੈਕਟ੍ਰਾਨਿਕ ਰੂਪ ਵਿੱਚ ਨਿਰੀਖਣ ਲਈ ਉਪਲਬਧ ਕਰਵਾਉਣਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ। |
